#
#
#
#

Navigace

Vyhledávání

rozšířené vyhledávání ...

Datum a čas

Dnes je čtvrtek, 27. 6. 2019, 0:09:51

Svátek

Svátek má Ladislav

Státní svátky a významné dny na dnešek:

  • Den politických vězňů
  • Světový den rybářství
  • Světový den sdělovacích prostředků
  • Světový den diabetiků

Zítra má svátek Lubomír

Kalendář

Po Út St Čt So Ne
27 28 29 30 31 1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30

Počasí

Počasí dnes:

27. 6. 2019

j

Bude většinou jasno až skoro jasno. Denní teploty 33 až 37°C. Noční teploty 20 až 16°C.

Přehrát/Zastavit Další

Facebook

logo

Výběr jazyka

Obsah

Nestacionární robotické exoskelety dolních končetin v ČR

Dne 30. listopadu byl v Rehabilitačním ústavu Kladruby poprvé odborné veřejnosti v ČR představen nestacionární robotický exoskelet dolních končetin, bionický oblékací robot, který může být využíván v rehabilitaci chůze pacientů po poškození míchy. Prezentace pomohla odpovědět na to, zda tuto nebo podobnou technologii do Rehabilitačního ústavu Kladruby pořizovat, i když se jedná o finančně nákladný zdravotnický prostředek.
 
 Těžké získané poškození míchy s poruchou čití nebo hybnosti utrpí ročně cca 250 až 300 pacientů v Čr. Nejčastější příčinou jsou pády, současně s dopravními nehodami v autě i na motocyklu, a tato skupina činí zhruba 2/5 všech pacientů se získaným poškozením míchy spinálních rehabilitačních jednotek.
 
 Návrat schopnosti samostatné chůze je často jedním z prvních krátkodobých cílů pacienta po poškození míchy. Cíle rehabilitačního týmu jsou postavené na zlepšení soběstačnosti – například zvládnutí mobility na lůžku, na vozíku, dále na provádění prevence možných komplikací, s respektem k dlouhodobým cílům pacienta, který je nedílnou součástí týmu. Protože některé moderní technologie jsou příslibem k alespoň částečnému naplnění cílů pacientů, očekáváme pokračování odborné diskuse reagující na vstupování nákladných technologií do léčebné rehabilitace.
 
V obsáhlém léčebně rehabilitačním plánu indikovaně používáme od roku 2010 metodu roboticky asistovaného nácviku chůze stacionárním přístrojem – robotickým exoskeletem Lokomat firmy Hocoma. Na pořízení přístroje přispěly značnou měrou prostředky programu EU. Pozorujeme pozitivní efekty, zejména dočasné snížení spasticity. Především vzhledem k nákladnosti této metody je třeba klást si otázku, zda je tento efekt dlouhodobý anebo krátkodobý; a dále pak, zda je možné dosáhnout funkčního zlepšení při dlouhodobém používání nějaké podobné metody i v domácím prostředí.
 
 
 
Indikace a kontraindikace


Robotické exoskelety dolních končetin jsou zdravotnické prostředky, určené výrobcem pro použití u člověka za účelem mírnění nebo kompenzace poranění nebo zdravotního postižení, jímž je těžká až úplná ztráta hybnosti dolních končetin, jejíž příčinou je nesprávná funkce mozku, míchy, míšních kořenů, periferních nervů a svalů. robotické exoskelety mají podobu stacionární (k připojení do sítě) a nestacionární (bateriové, k nošení). Pro potenciální použití v domácím prostředí je možné uvažovat pouze o robotických exoskeletech nestacionárních. Terminologicky jsou možné i jiné názvy: motorizovaná ortéza dolních končetin pro chůzi, ortéza dolních končetin ovládaná zevní silou, bateriový bionický exoskelet, oblékací robot.
 
 Původně zbrojní technologie bateriových exoskeletů dolních končetin byly od roku 2005 uvolněny pro experimentální použití ve zdravotnictví. Od roku 2008 jsou pak prováděny klinické zkoušky v USA a Izraeli a od roku 2010 jsou produkty uváděny na trh zdravotnických prostředků.
 
Tyto produkty, které jsou nyní dostupné a certifikované pro použití ve zdravotnictví v Evropě, byly uvedeny na trh v následujícím pořadí těmito firmami:
 
 Re-Walk firmy Argo Medical Technologies, Izrael
 
 Ekso firmy Ekso Bionics, Kalifornie, USA.
 
Možné současné zdravotní indikace nestacionárního robotického exoskeletu (jsou podobné jako u stacionární verze) jsou dle funkce následující: těžké až úplné postižení hybnosti dolních končetin při zachovalé dobré funkci horních končetin; aktivní uživatel mechanického vozíku, jenž zvládá samostatně přesuny na vozík a z vozíku, včetně ostatních přesunů vsedě; pacienti zvládající stoj, případně s použitím ortéz s oporou o 2 FH nebo bradla, nebo alespoň tolerující vertikalizaci do stoje na stavěcím stole (stojanu). Pacient má dobrou kloubní hybnost v kyčelních, kolenních, ramenních a hlezenních kloubech. Kontraindikace jsou přesně vyjmenovány v materiálech výrobce.
 
 
 
Kontraindikace (dle Ekso)
 
 Omezený rozsah pohybu (rOM), který by bránil pacientovi k dosažení normálního, recipročního vzoru chůze nebo by omezoval pacienta zvládat změny poloh ze sedu do stoje a zpět 
 
 Snížená svalová síla horních končetin, která by snižovala schopnost udržovat rovnováhu a schopnost používání berlí anebo chodítka 
 
 Nestabilita páteře (nebo používání spinální ortézy, pokud lékař nerozhodl jinak) 
 
 Nevyřešená/nezaléčená hluboká žilní trombóza 
 
 Snížená tolerance stoje kvůli ortostatické hypotenzi 
 
 Významná osteoporóza, jež brání bezpečnému postavení nebo která může zvýšit riziko zlomenin způsobené tím, že pacient stojí nebo chodí 
 
 Nekontrolovaná spasticita 
 
 Nekontrolovaná autonomní dysreflexe (AD) 
 
 Otázky integrity kůže na kontaktních plochách se zařízením nebo na površích, které by nedovolovaly/neumožňovaly pacientovi sedět 
 
 Rozdíl v délce stehen větší než 1,3 cm nebo bérců větší než 1,9 cm 
 
 Kognitivní postižení ovlivňující plánování pohybu anebo impulsivitu 
 
 Těhotenství 
 
 Kolostomie
 
 
 
Upozornění (dle Ekso) 
 
 Omezený rozsah pohybu v dolních končetinách nebo ramenou 
 
 Zahojený vřed nad křížovou kostí s tenkou, křehkou pokožkou 
 
 Nedávná historie nekontrolované ortostázy – ortostatického kolapsu 
 
 Aktivní heterotopické osifikace, dysplazie kyčelního kloubu nebo abnormality osy kyčelního kloubu 
 
 Rozdíly v délce dolních končetin a/nebo kostní abnormality, které by bránily bezpečnému použití
 
 
 
Uvedené zdravotnické prostředky slouží: k nestacionární roboticky asistované chůzi v prostoru pro léčebnou rehabilitaci v interiéru a lehkém exteriéru za příznivých klimatických podmínek, pod vedením anebo pouze dohledem terapeuta, po rovině a případně po schodech. Použití je možné i v domácím prostředí, s očekávaným naplněním cílů terapie, jimiž jsou snížení spasticity (pozor na kontraindikace, kde nekontrolovaná spasticita uvedena je), zvětšení rozsahu pohybu a zlepšení stability trupu, obnova chůzových vzorů, remodelace neuronálních okruhů v míše a případně v mozku, zachování víry v samostatnou chůzi, snížení deprese. Zatím není možné používání bez terapeuta.
 
 
 
Je třeba dát pozor na diskriminaci


Předpokládám, že použití metody zvyšuje závislost pacienta na finančně náročných medicínských technologiích a z tohoto pohledu může snižovat jeho finanční soběstačnost při nedostatku finančních zdrojů k uspokojení této potřeby. (Poznámka: přesná cena nebyla stanovena, cena k jednání dotazem u výrobce.) Diskriminačním přístupem k poskytnutí péče (včetně finančně náročné technologie, jakou jsou roboticky asistovaná chůze, jiné robotem asistované rehabilitační výkony) může docházet k potížím se začleňováním pacientů, kteří budou diskriminačně zvýhodněni, jak do běžné populace v komunitě, tak do komunity pacientů s tělesným postižením, kde jakékoli diskriminace mezi jednotlivými neostře ohraničenými skupinami, nebo mezi jednotlivci, jsou vnímány s velmi zvýšenou senzitivitou. Toto je nutné vnímat a aplikovat velmi citlivě zejména při poskytování péče, která řeší chronické stavy. Poskytnutí velmi nákladné technologie k záchraně života a zlepšení výsledků při léčbě neodkladného anebo akutního stavu se z mého pohledu jeví menším společenským problémem.
 
Proto je nutná další analýza sledující kromě jiného cost-pro-benefit kritéria nákladných technologií pro následnou péči, v rámci hodnocení medicínských technologií (Health Technology Assessment – HTA). Aplikaci různých metod nákladné životy nezachraňující zdravotní péče (včetně léčebně rehabilitační péče používající výše uvedené výrobky) v současné době spatřuji zejména v oblasti výzkumu (s pečlivým hodnocením dopadů těchto technologií a metod na veřejné zdroje) a dále v oblasti soukromých zdrojů.
 
První zkušenosti s těmito přístroji ukazují, že jejich použití je bezpečné, správně indikovaní pacienti s těžkými nebo úplnými obtížemi při chůzi (například paraplegici) jsou schopni chodit s pomocí bionického robota a pod dohledem fyzioterapeuta během jedné až tří lekcí. Zkušené, zacvičené osoby – piloti, paraplegici – jsou schopny používat bionického robota opakovaně v průběhu dne, udávají snížení spasticity, zlepšení kvality života a bipedální lokomoci 1 až 3 km/den. Předběžné výsledky pokračování klinických studií potvrzují prvotní zkušenosti. Využívání roboticky asistované chůze se v zařízeních následné léčebně rehabilitační péče stává nezbytnou součástí poskytované péče, jejíž použití je samozřejmě nutné si před plátci obhájit výsledky.
 
 V současnosti exoskelety vyrábějí dvě společnosti – izraelská Argo (re-Walk; více na http://www.argomedtec.com) a americká Ekso (vícena http://www.eksobionics.com/eks). Obě mají „CE“ certifikaci.
 
 
 
Při popisu produktů lze nestacionární robotické exoskelety dolních končetin porovnat a rozdělit:
 
Vojenská technologie je určená pro zdravé osoby – výčet toho, co umožňuje, je s otazníkem: pohyb v těžkém terénu, chůze bez opory horních končetin, přenášení těžkých předmětů (až 120 kg), je odolná vůči prachu a vodě.
 
1. generace zdravotnických prostředků: umožňuje chůzi po rovině, po schodech, pouze s oporou horních končetin, pod vedením nebo pod dohledem terapeuta.
 
Nastavitelnost se týká následujících parametrů: re-Walk – délka bérce, stehna, šíře pánve, rozsah flexe-extenze, délka kroku; Ekso – navíc: osa bérce, stehna, abdukce v kyčlích, korekce délky končetiny vypodložením. Z hlediska budoucnosti lze říci následující:
 
2. generace je v předprodukční fázi, plány zahrnují: kontrola rovnováhy přístrojem – balance – gyroskopy k omezení rizika pádu, možnost chůze vlastní silou (zbytková síla končetiny, hemipostižení), chůze bez opory horních končetin – pro domácí použití (očekávané uvedení na trh do roku 2015).
 
3. generace je ve fázi výhledu: chůze vzad, úkrok stranou, pružný krok, umožní z lehu na zemi stoj.
 
 
 
MUDr. Karel Moses, Primář LO5, Rehabilitační ústav Kladruby
 
Zdroje: 1. A Study Testing Safety and Tolerance of the re-Walk Exoskeleton Suit (rW). ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00627107. 2. The re-Walk Exoskeletal Walking System for Persons with Paraplegia. James J, Peters VA. Medical Center, Bronx, NY, Clinical Trails.gov Identifier: NCT01454570. 3. Safety and Performance Evaluation of re-Walk reciprocating Gait Orthosis (rGO). ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01251549.